[서식 22]

유전자재조합실험지침 [별지 1호서식] <개정 2023. 1. 27.>

유전자재조합실험 승인신청서						접 수 번 호
						제 호
과 제 명		( 신규, 계속, 변경 )
연구기간
신청인 (연구책임자)	소속 및 직위
	성 명
	전화번호
심사요청 해당사항 (해당사항 모두 ∨ 표시)	□ 제 2 위험군 이상의 생물체를 숙주-벡터계 또는 DNA 공여체로 이용하는 실험 (전염병예방법 시행규칙 별표 1의 고위험병원체를 제외한다)
	□ 대량배양을 포함하는 실험
	□ 척추동물에 대하여 몸무게 1Kg당 50% 치사독소량(LD50)이 0.1ug 이상 100ug 이하인 단백질 독소를 생산할 수 있는 유전자를 이용하는 실험
연 구 시 설		시설등록번호		안전관리등급
		주소
유전자재조합 실험지침 제 9조에 따라 위와 같이 유전자재조합실험의 기관승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) (재)스크립스코리아항체연구원장 귀하
※ 첨부 서류 위해성 평가서 연구계획서